发布日期:2025-02-23 14:27 点击次数:154
作者导读
借着我的一则医案,把陈宝田、刘渡舟、赵绍琴的三家经验串起来讲。其中赵绍琴老先生的经验非常值得反复研究。
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慢性肾炎、肌酐尿酸总是微微超标:有两个常用思路
作者:tsp南极
01
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元宵节的“礼物”
今年元宵节那天,我收到了一个不错的消息,一位慢性肾炎的朋友告诉我,检查指标除了肾小球过滤指标还未彻底正常之外(标准值为大于90,他的值是89.89,还差一丢丢就彻底胜利了),别的指标都正常了:
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这位朋友是海南人,是被他舅舅推荐过来的。可能是因为亲人推荐吧,所以对我充满信任,尽管治疗过程中有的时候出现了一些波折,但是基本上都是非常听指挥的,很少有疑问。
我第一步采用的是陈宝田老师的小四五汤思路。
第二步选用的是赵绍琴、刘渡舟二老常用的的宣郁透邪思路。
由于服药周期比较长,不太好把每次复诊的过程全都事无巨细整理出来,我决定以方药为纲领,把知识点串起来讲。
02
陈宝田之小四物汤
很多慢性肾炎患者的有效症状并不算多,可能只是有点轻微的腰酸腿软、比常人稍微容易疲惫、皮肤容易瘙痒、血压容易升高。
本医案的患者就是如此,由于病情比较轻,肌酐等指标并没有高出太多,是做体检的时候才发现不对劲的。
这位朋友很幸运,这种病趁早治疗,后面可以省下很多的功夫。如果拖久了,肾功能进一步损伤,后面就难得好了。
治疗此病,我们要记住一个原则:
对于那些有非常明显症状的患者,直接抓主证、辨病机即可。
对于那些症状非常少的患者,可以使用专病专方的思维。
小四五汤就是这样一张很好的肾病专方!
陈宝田老师是一位合方大师,非常擅长把几个常用的古方合并联用,从而扩大治疗范围,以处理更加复杂的病机。大名鼎鼎的正天丸就是他合方化裁而出的。而小四五汤也是陈老师的一大杰作。
我最初知道此方,还是在王幸福老师的公众号上看到的:
幸福医话——亲验肾病效方“小四五汤”
此方是小柴胡汤、四物汤、五苓散的合方,我的常用的剂量如下:
小四五汤基础方(南极常用剂量)
北柴胡12-18,黄芩9,半夏9,党参9-15,炙甘草9,生姜3片,大枣3枚切开——小柴胡汤原方
当归9,川芎6,生白芍9,熟地/生地12-18——四物汤原方桂枝6,茯苓12,苍术12,泽泻15,猪苓12——五苓散原方
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加减方法:
一般必然加味金蝉花6、茵陈蒿18、荷叶18,其理由可以参考之前的尿毒症医案:69岁老人尿毒症肌酐825情况危急,纯中药疗效极佳这是参考肖相如老师的经验。虽然肖老师最近有些学术言论让我大跌眼镜、惊讶万分。但是好使的经验就是好使,不可因学术观点不同就抹掉事实。
生地与熟地灵活选用,根据患者的寒热来调整,这个方法我之前的医案中讲过的:65岁老人前列腺肥大、小便不通,经方3剂速效可供参考。
腰酸,加桑寄生30-90克。治疗慢性肾炎,除非患者虚症非常明显,否则不建议只因为一个腰酸腿软就大力补肾,这样很容易导致浊邪滔天,反而病情加重。桑寄生则不在此列,它有着非常平和的补肾作用,基本上不会上火。治疗纯粹的肾虚症候,桑寄生基本不够用的,因为它补益力量真的比较平庸。但是对于那些不耐受峻补的患者,桑寄生反而更为合适!同时,桑寄生于补益中又有疏通之力,因此还有人在治疗心脏病的时候加桑寄生,取的就是疏通血脉、活血化瘀的力量。此外,很多肾炎患者都有高血压,这不就巧了吗?!因为桑寄生刚好就有稳定的降压能力!天麻钩藤饮中就有桑寄生的。桑寄生真不愧是肾炎多面手,大家可以多用重用之!
血压明显升高的时候,除了桑寄生,还可以加益母草30-60、天麻15、钩藤15,这三味药物的原理见之前的医案:(1)从一本奇书中得到的高血压效验方(2)80岁老人脑血管硬化眩晕呕吐,自拟软化血管方效极佳
小四五汤的理法非常精妙,因为柴胡剂与利水剂,柴胡剂与调血剂,都是有明显的亲和力的。
之前我就有很多柴胡剂与活血剂联用取得良好效果的医案:
(1)小孩胸痛如裂、头晕想撞墙、吐血,以至于无法上学:经方速愈
(2)肋部鼓出肉球、按之胀痛,上身出汗极多、衣服湿透,耳后胀痛、头重脚轻:经方三剂效、八剂愈
(3)小儿颅骨骨折后头晕难忍、吃了就吐、吐暗红色血:经方一剂好大半
(4)83岁老人摔伤后肋痛、大便不通,经方合方一剂效、五剂愈(5)卵巢早衰、月经量极少接近闭经,三方联用效佳(6)90岁老人慢阻肺、心力衰竭、冠心病,发烧38.4℃、胸闷喘息、下肢水肿:中医力挽狂澜
由于柴胡剂有通调三焦水道的作用,所以与利水药物配合后,可以用于治疗组织器官肿痛、甚至于治腹水:(1)原虫病导致腹水、溶血、低蛋白血症、贫血:小小经方迅速救回!
(2)化学品灼伤眼睛红肿疼痛,经方一剂下咽即愈
小四五汤把这两个理法融合在一起——柴胡+五苓散通调三焦水道,把体内的浊水毒素排出去。
柴胡+四物汤调血,给身体补充进正常的津血。
就这样边补边泄,用好的津血去置换堆积在体内的水毒废料,体内的毒素慢慢泄出去,肾功能就慢慢修复了。
我从四物汤与五苓散的配合中,也看到了肾气丸、六味地黄丸的法度。借这个机会,顺带讲一个之前的治验:
好久之前,一个朋友给患者治疗腰痛,方子基本都是填补肾精的药物,患者的脉证也基本提示虚症为主,但是服后腰部还觉得不舒服。
我说,你想想肾气丸、六味地黄丸,为啥方中要加入茯苓、泽泻、丹皮呢?
如果纯粹的补,没有考虑泻的那一面,就只修复了下焦肾脏藏精的功能,却没有相应的提升肾脏与膀胱的排毒泄浊的能力,那不就把体内补得堵住了吗!
后面他听从我的意见,补肾+泄浊并用,患者就好了。
慢性肾炎,纯粹的虚症很少。即便是大虚之患者,往往仍有实邪夹杂。
因此在治疗慢性肾炎的时候,即便是下焦虚弱为主的患者,我还是推荐使用六味地黄丸、肾气丸等方,而不是张景岳的左归丸、右归丸。因为治疗此类疾病,纯补是行不通的!
当然,这里不是说左归丸、右归丸不好,我认为处方没有高下之分,只有对不对症之分。
03
刘渡舟与赵绍琴
有异曲同工之妙
患者坚持服用小四五汤之后,症候已经有明显好转,疲劳乏力已经消失,血压基本正常。但是检测指标有时候正常,有时候又会有点偏高。
鉴于患者说时不时会有皮肤瘙痒,考虑治疗的第二阶段采用风药,从皮肤排走一部分毒素。
我这里采用参考的是刘渡舟与赵绍琴老先生的经验。所用基本处方为:
荆防肾炎汤加减
荆芥3-6,防风3-6,北柴胡6,前胡6,羌活3,独活3,川芎3,枳壳6,桔梗6,茯苓6,党参6——荆防败毒散加党参(风药小剂量用,这是重点!)
当归6,赤小豆24——赤豆当归散
地榆9,槐花9,茜草9,玉米须12——凉血利湿热桑寄生18,北沙参6——补肾精+护津液。避免纯粹疏泄排毒对正气的损伤
此方服后疗效稳定,后面就在此方基础上加减。
之前陈军帆医生写过一篇医案,讲的就是刘渡舟老先生的荆防肾炎汤:
治疗肾炎的好方——荆防肾炎汤
此方为刘渡舟老先生的得意之作。
而赵绍琴老先生治疗慢性肾炎的常用处方也很相似。之前有朋友就用这个思路治疗过宠物狗急性肾衰:小狗肾衰竭:赵绍琴宣透郁热法挽回生命
刘渡舟与赵绍琴两位老先生都在北京东直门医院上班,二人算是同事。他们是否私底下有学术交流?亦或是二人分别摸索,进而殊途同归得出类似的治法?这就不得而知了。
总之,刘渡舟与赵绍琴两位老先生的常用基本方可以大体拆解如下:
风药从肌表排毒——荆芥、防风、羌活、独活、白芷、苏叶等;
寒性祛瘀血药物入血分,祛除血液中的毒素,改善肾脏血液循环——茜草、丹参、丹皮、小蓟、赤芍等;
利湿热解毒,强化肾脏膀胱的泌尿排毒能力——玉米须、赤小豆、茯苓、茵陈蒿、荷叶、滑石、白鲜皮;
必要时,配合小剂量大黄,走大肠排毒。
特别注意荆芥、防风、槐花、地榆、赤芍、白茅根等药物,它们被赵绍琴、刘渡舟二位大佬所共同喜爱,有其独特之处。
这里我再说说我个人的几个经验:
我一般不用过于寒凉的药物,因为我遇到的这类患者几乎都没有大热,因此一般只用到白茅根、芦根、地榆等寒性较弱的药物,不会再用比这更寒凉的药物了。对于轻症的患者,我采用的是微苦微辛的路数,就只是轻轻流通一下气机而已。辛温药物剂量小,寒性药物也用的不多。不求速效,让患者慢慢服药、久久见功。
我一般不会纯粹祛邪,一般会配合一些补益药物,例如当归、党参/太子参、北沙参一类,去补充气、血、津液。因为这种病的治疗周期比较长,虽然风药的剂量很小,但是也架不住你连续吃啊!配合扶正药物可以避免风药带来的耗气(疲劳乏力、精神不振)、耗津液(口干舌燥)、耗血(面色变黄)。
很多慢性肾炎的患者舌色淡白,看上去像是血虚或者阳虚,特别是舌淡伴随怕冷的,往往会让人联想到附子剂。有一部分患者用扶阳法确实可以见到效果,重用附子、坚持服药就取得了胜利。但是也有不少患者请火神派的大师治疗,吃附子剂先是有一点效果,吃久了就无效了。此时如果不调转枪头、改换思路,则非常容易治疗失败!这种长期误用附子的肾病患者,脉象一般都比较躁,情绪也非常容易波动,一下子兴奋易怒,一下子又萎靡不振。
刘渡舟老先生的荆防肾炎汤医案我附录于下:
《刘渡舟医论医话100则·“唯物论”与中医学》
案一
王某,女,68岁。1994年12月3日初诊。
站群论坛患慢性肾炎两年,常因感冒、劳累而发生水肿,腰痛反复发作,多方治疗迁延不愈。近半月来水肿加剧,以下肢为甚,小便不利,纳呆腹胀,时发咽痒咳嗽。其人面色晦黯,舌质红,苔厚腻,脉滑略弦。
尿液检查:蛋白(+++),红细胞(20个),白细胞少许。血液检查:尿素氮(BUN)9.2mmol/L,肌酐(Scr)178μmol/L,胆固醇7.8mmol/L,血红蛋白(Hb)80g/L。
余综合色脉证候,辨此证为湿热毒气壅滞三焦,三焦气机不利,新陈代谢失常,“少阳属肾,故将两脏”,肺肾为水之两源,今气化受挫,废物堆集于内,肾精被其包围。治以通利三焦,排出湿毒,使肾的动力复苏。
拟荆防肾炎汤:
荆芥穗6g,防风6g,柴胡10g,前胡10g,羌活4g,独活4g,枳壳10g,桔梗10g,半枝莲10g,白花蛇舌草10g,生地榆15g,炒槐花12g,川芎6g,赤芍10g,茯苓30g。
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服此方后,浮肿明显消退,小便逐渐增多,尿检:蛋白(+),红细胞少许。
效不更方,又服三十余剂,浮肿尽退,蛋白(±),BUN 4.9mmol/L,胆固醇4.2mmol/L。脉来濡软无力,改用参苓白术散而愈。
案二
石某,男,49岁。1998年8月13日初诊。
患痛风肾,双肾萎缩,症见:腰背酸楚,体疲乏力,大便干,小便色深黄,带有臭味。晨起面肿,心烦,精神不振。西医检验:Scr:316μmol/L,BUN 7.8mmol/L。脉来沉滑,舌苔白腻。
余辨为湿热下伤于肾。脉沉为阴,主肾病;滑脉为阳,主热病。脉来沉滑,则主阴中伏阳,属热而非寒。观其舌苔白腻,反映了下焦湿邪伤肾,如油入面而难于速拔也。
治疗之法,首先要给肾脏松绑,开其郁,利其气,恢复其升降出入的能动作用。症见大便干,小便味秽,则湿热成毒。盖毒者,邪之甚也。所以使用“荆防败毒散”,但必须加入苦寒解毒之药:
柴胡6g,前胡6g,荆芥穗6g,防风6g,桔梗6g,枳壳6g,半枝莲30g,草河车12g,茵陈10g,龙胆6g,栀子6g,黄连6g,大黄2g。
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患者服用本方七剂,自觉身体轻松,如释重负,但尿味仍臭。
嘱上方续进,另加鲜荷叶与鲜茅根。服至十四剂,化验肌酐与尿素氮明显下降。
赵绍琴的医案我也摘录一则,不过请大家注意:
赵绍琴老先生为治疗肾病的专家,慕名求诊者甚多,他遇到的肾病基本都很严重。因此治疗周期长、见效相对较慢;抛开病邪轻重去讨论治疗速度,这是没有意义的!
虽然赵绍琴老先生很少使用成方,但是仔细阅读医案,其实可以看出老先生心里是有个模块化的基础方的,大量的患者都是使用类似方法加减:
《赵绍琴全集·赵绍琴临证验案精选·关格3(尿毒症)》
周某,男,75岁,退休工人,于1989年6月28日初诊。
患慢性肾炎已23年,二年前因全身浮肿、气喘、憋气等,某医院以尿毒症、心包积液入院抢救一次。1989年2月又因感冒复发急诊入院抢救,现已好转,出院求赵老医治。
刻诊时,全身浮肿,咳嗽有痰,头晕乏力,皮肤作痒,大便干结,面色苍白,舌红苔白厚腻,口中秽浊,脉弦滑且数。
查血肌酐8mg/dl(707μmol/L),尿素氮87mg/dl(31.06mmol/L),尿蛋白(+++),血压170/100mmHg(22.7/13.3kPa),血红蛋白8g/dl(80g/L)。
证属湿阻气分,热郁血分,湿热积滞互阻,三焦不畅,关格已成。治以清化湿热,凉血化瘀方法。
处方:
荆芥炭10克,防风6克,白芷6克,生地榆10克,炒槐花10克,赤芍10克,茜草10克,白鲜皮10克,地丁草10克,茅、芦根各10克,大腹皮10克,槟榔10克,大黄6克
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嘱其清淡饮食,配合走路锻炼。服药7剂,症状减轻,尿蛋白(++)。
又以上方加减服药20余剂,查尿素氮57mg/dl(20.35mmol/L),肌酐3.4mg/dl(301μmol/L),尿蛋白(+),浮肿消失,肤痒已止,咳嗽已愈。
再以前方为基础加减服药近半年,于1989年12月4日查尿素氮24.5mg/dl(8.75mmol/L),肌酐2.5mg/dl(221μmol/L),血红蛋白11g/dl(110g/L),血压130/90mmHg(17.3/12.0kPa),尿蛋白(+),舌红苔腻,脉濡软且数,饮食二便正常,无其他不适。
仍以前方,改每周三剂。每日瘦肉2两,牛奶1磅(或鸡蛋1个),每月来门诊取药一次,又半年后,满面红润,精神较佳,从未感冒,病情稳定。
原书按:患者有23年慢性肾炎史,发展为尿毒症已2年,曾两次医院抢救。转诊赵老治疗后,服中药月余,化验指明显下降,症状消失,不足半年,化验检查均近正常值,未再反复,几年来尿素氮维持在25mg/dl(8.93mmol/L)左右,肌酐维持在2.5mg/dl(221μmol/L)左右。一直按坚持以服药为辅,以饮食调养为主,配合走路锻炼,病情非常稳定。
我建议大家把这两位的名家经验综合在一起分析,看看两位老先生的处方用药有何侧重。
赵绍琴老先生是治疗肾病的专家,代表的是顶尖水平,因此大家一定要花足够的时间去研究他的医案。
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警告:
文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用,非专业人士请勿私自试药,否则后果自负!
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