作者导读

借着我的一则医案，把陈宝田、刘渡舟、赵绍琴的三家经验串起来讲。其中赵绍琴老先生的经验非常值得反复研究。

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慢性肾炎、肌酐尿酸总是微微超标：有两个常用思路

作者：tsp南极

01

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元宵节的“礼物”

今年元宵节那天，我收到了一个不错的消息，一位慢性肾炎的朋友告诉我，检查指标除了肾小球过滤指标还未彻底正常之外（标准值为大于90，他的值是89.89，还差一丢丢就彻底胜利了），别的指标都正常了：

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这位朋友是海南人，是被他舅舅推荐过来的。可能是因为亲人推荐吧，所以对我充满信任，尽管治疗过程中有的时候出现了一些波折，但是基本上都是非常听指挥的，很少有疑问。

我第一步采用的是陈宝田老师的小四五汤思路。

第二步选用的是赵绍琴、刘渡舟二老常用的的宣郁透邪思路。

由于服药周期比较长，不太好把每次复诊的过程全都事无巨细整理出来，我决定以方药为纲领，把知识点串起来讲。

02

陈宝田之小四物汤

很多慢性肾炎患者的有效症状并不算多，可能只是有点轻微的腰酸腿软、比常人稍微容易疲惫、皮肤容易瘙痒、血压容易升高。

本医案的患者就是如此，由于病情比较轻，肌酐等指标并没有高出太多，是做体检的时候才发现不对劲的。

这位朋友很幸运，这种病趁早治疗，后面可以省下很多的功夫。如果拖久了，肾功能进一步损伤，后面就难得好了。

治疗此病，我们要记住一个原则：

对于那些有非常明显症状的患者，直接抓主证、辨病机即可。

对于那些症状非常少的患者，可以使用专病专方的思维。

小四五汤就是这样一张很好的肾病专方！

陈宝田老师是一位合方大师，非常擅长把几个常用的古方合并联用，从而扩大治疗范围，以处理更加复杂的病机。大名鼎鼎的正天丸就是他合方化裁而出的。而小四五汤也是陈老师的一大杰作。

我最初知道此方，还是在王幸福老师的公众号上看到的：

幸福医话——亲验肾病效方“小四五汤”

此方是小柴胡汤、四物汤、五苓散的合方，我的常用的剂量如下：

小四五汤基础方（南极常用剂量）

北柴胡12-18，黄芩9，半夏9，党参9-15，炙甘草9，生姜3片，大枣3枚切开——小柴胡汤原方

当归9，川芎6，生白芍9，熟地/生地12-18——四物汤原方桂枝6，茯苓12，苍术12，泽泻15，猪苓12——五苓散原方

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加减方法：

一般必然加味金蝉花6、茵陈蒿18、荷叶18，其理由可以参考之前的尿毒症医案：69岁老人尿毒症肌酐825情况危急，纯中药疗效极佳这是参考肖相如老师的经验。虽然肖老师最近有些学术言论让我大跌眼镜、惊讶万分。但是好使的经验就是好使，不可因学术观点不同就抹掉事实。

生地与熟地灵活选用，根据患者的寒热来调整，这个方法我之前的医案中讲过的：65岁老人前列腺肥大、小便不通，经方3剂速效可供参考。

腰酸，加桑寄生30-90克。治疗慢性肾炎，除非患者虚症非常明显，否则不建议只因为一个腰酸腿软就大力补肾，这样很容易导致浊邪滔天，反而病情加重。桑寄生则不在此列，它有着非常平和的补肾作用，基本上不会上火。治疗纯粹的肾虚症候，桑寄生基本不够用的，因为它补益力量真的比较平庸。但是对于那些不耐受峻补的患者，桑寄生反而更为合适！同时，桑寄生于补益中又有疏通之力，因此还有人在治疗心脏病的时候加桑寄生，取的就是疏通血脉、活血化瘀的力量。此外，很多肾炎患者都有高血压，这不就巧了吗？！因为桑寄生刚好就有稳定的降压能力！天麻钩藤饮中就有桑寄生的。桑寄生真不愧是肾炎多面手，大家可以多用重用之！

血压明显升高的时候，除了桑寄生，还可以加益母草30-60、天麻15、钩藤15，这三味药物的原理见之前的医案：（1）从一本奇书中得到的高血压效验方（2）80岁老人脑血管硬化眩晕呕吐，自拟软化血管方效极佳

小四五汤的理法非常精妙，因为柴胡剂与利水剂，柴胡剂与调血剂，都是有明显的亲和力的。

之前我就有很多柴胡剂与活血剂联用取得良好效果的医案：

（1）小孩胸痛如裂、头晕想撞墙、吐血，以至于无法上学：经方速愈

（2）肋部鼓出肉球、按之胀痛，上身出汗极多、衣服湿透，耳后胀痛、头重脚轻：经方三剂效、八剂愈

（3）小儿颅骨骨折后头晕难忍、吃了就吐、吐暗红色血：经方一剂好大半

（4）83岁老人摔伤后肋痛、大便不通，经方合方一剂效、五剂愈（5）卵巢早衰、月经量极少接近闭经，三方联用效佳（6）90岁老人慢阻肺、心力衰竭、冠心病，发烧38.4℃、胸闷喘息、下肢水肿：中医力挽狂澜

由于柴胡剂有通调三焦水道的作用，所以与利水药物配合后，可以用于治疗组织器官肿痛、甚至于治腹水：（1）原虫病导致腹水、溶血、低蛋白血症、贫血：小小经方迅速救回！

（2）化学品灼伤眼睛红肿疼痛，经方一剂下咽即愈

小四五汤把这两个理法融合在一起——柴胡+五苓散通调三焦水道，把体内的浊水毒素排出去。

柴胡+四物汤调血，给身体补充进正常的津血。

就这样边补边泄，用好的津血去置换堆积在体内的水毒废料，体内的毒素慢慢泄出去，肾功能就慢慢修复了。

我从四物汤与五苓散的配合中，也看到了肾气丸、六味地黄丸的法度。借这个机会，顺带讲一个之前的治验：

好久之前，一个朋友给患者治疗腰痛，方子基本都是填补肾精的药物，患者的脉证也基本提示虚症为主，但是服后腰部还觉得不舒服。

我说，你想想肾气丸、六味地黄丸，为啥方中要加入茯苓、泽泻、丹皮呢？

如果纯粹的补，没有考虑泻的那一面，就只修复了下焦肾脏藏精的功能，却没有相应的提升肾脏与膀胱的排毒泄浊的能力，那不就把体内补得堵住了吗！

后面他听从我的意见，补肾+泄浊并用，患者就好了。

慢性肾炎，纯粹的虚症很少。即便是大虚之患者，往往仍有实邪夹杂。

因此在治疗慢性肾炎的时候，即便是下焦虚弱为主的患者，我还是推荐使用六味地黄丸、肾气丸等方，而不是张景岳的左归丸、右归丸。因为治疗此类疾病，纯补是行不通的！

当然，这里不是说左归丸、右归丸不好，我认为处方没有高下之分，只有对不对症之分。

03

刘渡舟与赵绍琴

有异曲同工之妙

患者坚持服用小四五汤之后，症候已经有明显好转，疲劳乏力已经消失，血压基本正常。但是检测指标有时候正常，有时候又会有点偏高。

鉴于患者说时不时会有皮肤瘙痒，考虑治疗的第二阶段采用风药，从皮肤排走一部分毒素。

我这里采用参考的是刘渡舟与赵绍琴老先生的经验。所用基本处方为：

荆防肾炎汤加减

荆芥3-6，防风3-6，北柴胡6，前胡6，羌活3，独活3，川芎3，枳壳6，桔梗6，茯苓6，党参6——荆防败毒散加党参（风药小剂量用，这是重点！）

当归6，赤小豆24——赤豆当归散

地榆9，槐花9，茜草9，玉米须12——凉血利湿热桑寄生18，北沙参6——补肾精+护津液。避免纯粹疏泄排毒对正气的损伤

此方服后疗效稳定，后面就在此方基础上加减。

之前陈军帆医生写过一篇医案，讲的就是刘渡舟老先生的荆防肾炎汤：

治疗肾炎的好方——荆防肾炎汤

此方为刘渡舟老先生的得意之作。

而赵绍琴老先生治疗慢性肾炎的常用处方也很相似。之前有朋友就用这个思路治疗过宠物狗急性肾衰：小狗肾衰竭：赵绍琴宣透郁热法挽回生命

刘渡舟与赵绍琴两位老先生都在北京东直门医院上班，二人算是同事。他们是否私底下有学术交流？亦或是二人分别摸索，进而殊途同归得出类似的治法？这就不得而知了。

总之，刘渡舟与赵绍琴两位老先生的常用基本方可以大体拆解如下：

风药从肌表排毒——荆芥、防风、羌活、独活、白芷、苏叶等；

寒性祛瘀血药物入血分，祛除血液中的毒素，改善肾脏血液循环——茜草、丹参、丹皮、小蓟、赤芍等；

利湿热解毒，强化肾脏膀胱的泌尿排毒能力——玉米须、赤小豆、茯苓、茵陈蒿、荷叶、滑石、白鲜皮；

必要时，配合小剂量大黄，走大肠排毒。

特别注意荆芥、防风、槐花、地榆、赤芍、白茅根等药物，它们被赵绍琴、刘渡舟二位大佬所共同喜爱，有其独特之处。

这里我再说说我个人的几个经验：

我一般不用过于寒凉的药物，因为我遇到的这类患者几乎都没有大热，因此一般只用到白茅根、芦根、地榆等寒性较弱的药物，不会再用比这更寒凉的药物了。对于轻症的患者，我采用的是微苦微辛的路数，就只是轻轻流通一下气机而已。辛温药物剂量小，寒性药物也用的不多。不求速效，让患者慢慢服药、久久见功。

我一般不会纯粹祛邪，一般会配合一些补益药物，例如当归、党参/太子参、北沙参一类，去补充气、血、津液。因为这种病的治疗周期比较长，虽然风药的剂量很小，但是也架不住你连续吃啊！配合扶正药物可以避免风药带来的耗气（疲劳乏力、精神不振）、耗津液（口干舌燥）、耗血（面色变黄）。

很多慢性肾炎的患者舌色淡白，看上去像是血虚或者阳虚，特别是舌淡伴随怕冷的，往往会让人联想到附子剂。有一部分患者用扶阳法确实可以见到效果，重用附子、坚持服药就取得了胜利。但是也有不少患者请火神派的大师治疗，吃附子剂先是有一点效果，吃久了就无效了。此时如果不调转枪头、改换思路，则非常容易治疗失败！这种长期误用附子的肾病患者，脉象一般都比较躁，情绪也非常容易波动，一下子兴奋易怒，一下子又萎靡不振。

刘渡舟老先生的荆防肾炎汤医案我附录于下：

《刘渡舟医论医话100则·“唯物论”与中医学》

案一

王某，女，68岁。1994年12月3日初诊。

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患慢性肾炎两年，常因感冒、劳累而发生水肿，腰痛反复发作，多方治疗迁延不愈。近半月来水肿加剧，以下肢为甚，小便不利，纳呆腹胀，时发咽痒咳嗽。其人面色晦黯，舌质红，苔厚腻，脉滑略弦。

尿液检查：蛋白(+++)，红细胞（20个），白细胞少许。血液检查：尿素氮(BUN)9.2mmol/L，肌酐(Scr)178μmol/L，胆固醇7.8mmol/L，血红蛋白(Hb)80g/L。

余综合色脉证候，辨此证为湿热毒气壅滞三焦，三焦气机不利，新陈代谢失常，“少阳属肾，故将两脏”，肺肾为水之两源，今气化受挫，废物堆集于内，肾精被其包围。治以通利三焦，排出湿毒，使肾的动力复苏。

拟荆防肾炎汤：

荆芥穗6g，防风6g，柴胡10g，前胡10g，羌活4g，独活4g，枳壳10g，桔梗10g，半枝莲10g，白花蛇舌草10g，生地榆15g，炒槐花12g，川芎6g，赤芍10g，茯苓30g。

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服此方后，浮肿明显消退，小便逐渐增多，尿检：蛋白(+)，红细胞少许。

效不更方，又服三十余剂，浮肿尽退，蛋白(±)，BUN 4.9mmol/L，胆固醇4.2mmol/L。脉来濡软无力，改用参苓白术散而愈。

案二

石某，男，49岁。1998年8月13日初诊。

患痛风肾，双肾萎缩，症见：腰背酸楚，体疲乏力，大便干，小便色深黄，带有臭味。晨起面肿，心烦，精神不振。西医检验：Scr：316μmol/L，BUN 7.8mmol/L。脉来沉滑，舌苔白腻。

余辨为湿热下伤于肾。脉沉为阴，主肾病；滑脉为阳，主热病。脉来沉滑，则主阴中伏阳，属热而非寒。观其舌苔白腻，反映了下焦湿邪伤肾，如油入面而难于速拔也。

治疗之法，首先要给肾脏松绑，开其郁，利其气，恢复其升降出入的能动作用。症见大便干，小便味秽，则湿热成毒。盖毒者，邪之甚也。所以使用“荆防败毒散”，但必须加入苦寒解毒之药：

柴胡6g，前胡6g，荆芥穗6g，防风6g，桔梗6g，枳壳6g，半枝莲30g，草河车12g，茵陈10g，龙胆6g，栀子6g，黄连6g，大黄2g。

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患者服用本方七剂，自觉身体轻松，如释重负，但尿味仍臭。

嘱上方续进，另加鲜荷叶与鲜茅根。服至十四剂，化验肌酐与尿素氮明显下降。

赵绍琴的医案我也摘录一则，不过请大家注意：

赵绍琴老先生为治疗肾病的专家，慕名求诊者甚多，他遇到的肾病基本都很严重。因此治疗周期长、见效相对较慢；抛开病邪轻重去讨论治疗速度，这是没有意义的！

虽然赵绍琴老先生很少使用成方，但是仔细阅读医案，其实可以看出老先生心里是有个模块化的基础方的，大量的患者都是使用类似方法加减：

《赵绍琴全集·赵绍琴临证验案精选·关格3（尿毒症）》

周某，男，75岁，退休工人，于1989年6月28日初诊。

患慢性肾炎已23年，二年前因全身浮肿、气喘、憋气等，某医院以尿毒症、心包积液入院抢救一次。1989年2月又因感冒复发急诊入院抢救，现已好转，出院求赵老医治。

刻诊时，全身浮肿，咳嗽有痰，头晕乏力，皮肤作痒，大便干结，面色苍白，舌红苔白厚腻，口中秽浊，脉弦滑且数。

查血肌酐8mg/dl（707μmol/L），尿素氮87mg/dl（31.06mmol/L），尿蛋白（＋＋＋），血压170/100mmHg（22.7/13.3kPa），血红蛋白8g/dl（80g/L）。

证属湿阻气分，热郁血分，湿热积滞互阻，三焦不畅，关格已成。治以清化湿热，凉血化瘀方法。

处方：

荆芥炭10克，防风6克，白芷6克，生地榆10克，炒槐花10克，赤芍10克，茜草10克，白鲜皮10克，地丁草10克，茅、芦根各10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄6克

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嘱其清淡饮食，配合走路锻炼。服药7剂，症状减轻，尿蛋白（＋＋）。

又以上方加减服药20余剂，查尿素氮57mg/dl（20.35mmol/L），肌酐3.4mg/dl（301μmol/L），尿蛋白（＋），浮肿消失，肤痒已止，咳嗽已愈。

再以前方为基础加减服药近半年，于1989年12月4日查尿素氮24.5mg/dl（8.75mmol/L），肌酐2.5mg/dl（221μmol/L），血红蛋白11g/dl（110g/L），血压130/90mmHg（17.3/12.0kPa），尿蛋白（＋），舌红苔腻，脉濡软且数，饮食二便正常，无其他不适。

仍以前方，改每周三剂。每日瘦肉2两，牛奶1磅（或鸡蛋1个），每月来门诊取药一次，又半年后，满面红润，精神较佳，从未感冒，病情稳定。

原书按：患者有23年慢性肾炎史，发展为尿毒症已2年，曾两次医院抢救。转诊赵老治疗后，服中药月余，化验指明显下降，症状消失，不足半年，化验检查均近正常值，未再反复，几年来尿素氮维持在25mg/dl（8.93mmol/L）左右，肌酐维持在2.5mg/dl（221μmol/L）左右。一直按坚持以服药为辅，以饮食调养为主，配合走路锻炼，病情非常稳定。

我建议大家把这两位的名家经验综合在一起分析，看看两位老先生的处方用药有何侧重。

赵绍琴老先生是治疗肾病的专家，代表的是顶尖水平，因此大家一定要花足够的时间去研究他的医案。

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警告：

文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！

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