当归四逆汤

又方①

注：《宋本》无“又方”二字，且当归四逆汤方及方后注在第351条之后。

当归三两　桂枝三两去皮　芍药三两　细辛三两　甘草二两炙　通草二两  大枣二十五枚擘一法十二枚

右七味、以水八升、煮取三升、去滓、温服一升、日三服、

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当归四逆汤

桂芍辛归三两同大枣十两二甘通手足厥寒脉细绝呕逆生姜八两冲清酒吴萸十二两

里虚寒甚建奇功

散剂推荐比例：

当归3桂枝3芍药3细辛3炙甘草2通草2大枣10

《伤寒论》条文：手足厥寒、脉细欲绝者、当归回逆汤①主之、（351）

注：“当归回逆汤”《宋本》作“当归四逆汤”，后同。

胡希恕：这一段肯定说的是厥阴病，脉细欲绝呀，这是血少啊。血少而手足厥寒，所以它用当归四逆汤，他说这一段啊，也有让人考虑的地方，全书都是厥冷，非得治利厥，他这个厥寒，那么这个方剂里头呢，他有个桂枝汤为基础的，你看这个桂枝、芍药、甘草、大枣，他以细辛换了生姜，另外加个当归、通草。那么这个桂枝汤是治外寒的，那么也有说这一段呢，是由于这个血虚血少，而寒客于内，这个寒呢，寒邪啊，由外往里来，有这么解释的，虽然这个解释，很象离奇的，但是这个方剂啊确实是这个冻疮应用非常好使的。这个地方可以试验，要有冻疮不愈啊，这个方子挺好使的，它治寒。可是血虚，脉细欲绝了，就是脉细的似有似无的那个样子，脉细不是血少吗？他搁个厥寒，在这有意思的，那么这个四肢厥呀，他由于这个血少的关系，所以这个药，主要的还是补血液、调营卫的法子。当归补血这都知道，这个通草啊你们现在用的药量很少啊，古时候的通草就是现在的木通(注：冯世伦解释：古代的木通是现在的通草，这样讲还行，为什么？一派的虚寒，哪能用苦寒的药啊。)，这个通草啊一点用的都没有啊，这个木通这个药啊它是通血脉的。它是有当归滋补，又有通草通利血脉，所以对这个，脉细欲绝的这个厥寒起作用。那这个细辛这个药啊，这是个用处一样大的，通利关节的，同时也祛寒的。这个血虚到脉细欲绝，所以它生姜没有它（细辛）好。那么这个方子主要的是，内补血气，外和营卫。这么一个方子。那么后世用这个方子套出了很多的治疗寒疝的方子。根据下边，不是这一段。这一段肯定指的是厥阴病。因为是这个阴病的没有不虚的，虚主要在哪，主要是血虚，少阴病就是一个，由血虚而致厥寒，那么我们用补血调营卫，这是个证（正）治，这肯定就是个厥阴病。可这个厥阴病也只能搁到那个治厥里头。你要搁在头前里，搁头前那个是提纲。所以在论厥这章里有很多与厥阴，有厥阴病，但是呢根据提纲上说呢都不对头，所以它就没法呢把这几个搁到这个厥阴病头前。可见这个提纲是有问题的。

李冠杰：原文呢是“当归回逆汤”，那么这个条文在《康平本》里边是一个顶格排版的条文。这个“当归回逆汤”在《宋本》里边呢，是“当归四逆汤”。这个实际上是一般的常识，大家都知道。

下边我们来解读一下：

“手足厥寒”，应该就是指的和那个手足厥逆、厥冷之类的症状是相似的症状。但是在这个方证当中特别用了一个“厥寒”，应该说作者的意思就是在于要强调：在当归四逆汤这个方证当中，这个症状比其他的症状更为突出，程度上呢，也更为严重一些。

“脉细欲绝”，就是指的细而微弱的脉象。而且呢，这个脉细微的程度，已经到了似有似无的那个样子。

上边这两个症状，都是本方证的最为典型的症状反应。虽然说在这个条文的述症当中，对这两个症状，相对地都用了比较特殊的文字来描述它，但是我们仍然可以明显地看出来这两个症状在有的方证里边也属于典型的常见的症状。你比如说四逆汤，四逆汤这一类的方剂，这两个症状同样也是典型的常见证。而且这个发病的机理，这儿不是说病理啊，就是说这个发病的机理是基本相同的。但是呢，他们所处的病理状态却有着本质的区别，不一样。所以说，如果我们要准确地理解当归四逆汤证，还必须结合这个方剂的药物组成，来对它的发病机理做一个比较深入地剖析。比如说一涉及到方剂的药物组成，我们马上就能看出来这个方剂跟四逆汤之类的方剂相比较的话，差得还是非常远的。你比如说四逆汤吧，四逆汤一共三味药，这三味药里边在这个方剂当中，有跟这个方剂重复的药物仅有甘草，你像附子干姜在这个方剂里边都没有，所以说它们实际上的差别，还是非常大的。但是，这两个症状却是非常接近的。而且这两个症状呢，作为当归四逆汤证来说，它又是一个典型的症状，或者说我们常说的主证。

那么，当归四逆汤实际上就是在桂枝汤的基础上去掉了生姜，加上当归、细辛、通草，加了这么几味药。那么当归呢，是温性的补血药物，这个大家都知道；那么细辛呢，温中祛饮、通络，大家以前也学过；这个通草，那么在以前的方剂里边还没有出现过，那么通草呢，一般地说，就说它性平，就是说寒热倾向不是很明显，它有利湿、通络、通利血脉的作用，还能利关节，并且有治疗痈疽恶疮这一类的作用。实际上它还是前边说的，它可以通络，可以通利血脉，这是它的主要的药物作用。那么通草、细辛、当归的加入，实际上就是在桂枝汤的基础上，增加了治疗血虚和血流不畅的这个功能。那么这是通过药性，对当归四逆汤的功用所做的分析。

如果说，我们再结合有应用当归四逆汤机会的一些现代疾病，我们还能进一步地加深对当归四逆汤的理解。我们这儿呢，就挑出了一部分比较有代表性的、比较有特点的一些现代疾病。那么在有应用当归四逆汤机会的现代疾病里边，其中包括了：动脉硬化、大动脉炎、脉管炎、红斑性肢痛、肢端青斑症、肥大性脊柱炎、肩关节周围炎、关节僵硬症、冻疮、多形红斑、过敏性紫癜、硬皮症。那么这些疾病，现在挑选的这些疾病，明显地都跟人体的血液循环不良有关。从这个地方呢，我们就能看出来当归四逆汤有比较强的改善人体血液循环状态的这么一个功能。

虽然说这个资料对于理解当归四逆汤证有一定的参考作用。但是如果说，我们应用于临床还是很不够的。为什么呀？我呢现在就经常面对着这一大堆的临床统计的各种数据。那么这些数据，数据是死的，但是看数据的人是活的，我们都应该活着看。我前两天翻到一本书，它是从数据的角度去统计经方药物的作用。比如说甘草在多少味药方里出现过，那么在哪一类方剂里边因为有甘草，所以说甘草适应了哪一类症状。等他罗列完了以后，会发现你看了以后，一点印象都没有，全是些死数据。所以说在这些数据背后，我们能理解到什么？哪些东西能帮助我们理解经方理论，哪些数据是一些虚的数字在哪儿摆着，有时候没有太大的用处。这儿我们应该从中呢，去慢慢地、细致地去辨析。

实际上，刚才我们罗列了一大堆的现代疾病，从这些现代疾病里，我们大致能看出一个什么问题出来？就是说都跟人体的血液循环不良有关。但是就是这样的话，肯定这个方子能改善这种情况。但是，你在临床当中用的时候，你还是要面临着四肢厥冷，脉细欲绝。还是要面临着去辨这些症状。那么这些症状的含意是什么？咱们再进一步地从经方理论的角度做一个分析：这个方子没有附子之类的亢奋性的（包括干姜也可以包括在里边），没有这一类的亢奋性的药物。那么我们就可知道这个方证的问题虽然说出在循环系统上，但是主要的矛盾不是动力不足。那么用经方理论来说呢，就是说没有出现人体整体机能偏于沉衰的那种阴性证，到不了那种程度。所以说当归四逆汤治疗的疾病很多，但是有关心脏功能方面的疾病有没有？有。但是你得客观地看，一个是占得比重不多，这是其一；再一个，这些个数据的统计，往往都是在加减的基础上，拓宽了这个方剂的应用范围，相当一部分疾病有这方面的因素。但刚才我们列举的这些疾病，这方面的因素会比较轻微一些。

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那么，这个方证的主要问题是什么呀？主要的问题是血液的流通不畅。那么流通不畅也有它的物质基础，像我们刚才说的，你比如说啊，像刚才说的大动脉炎，那个脉管炎这一类的。就血管本身发炎了，它肯定血流就会受到一定的阻碍，这是一方面。如果说我们把血管看成一条人体输送能量的高速公路的话，它不一定非得到发炎的程度。路况不好的时候啊，还到不了非得说是封路的那种程度，到不了那种程度，同样会影响血液的流通。那么要如果说，我们把人体的整个的血液循环，我们把它看作一个运输过程的话，那么当归四逆汤证的问题主要不是运输能力的不足，这不是主要的。而主要的问题出在哪儿呢？出在车况和路况上。车况不好，路况不好，同样会影响到运输的能力。

那么，这个方子的基础是桂枝汤。但是我们不管是从经方条文的述症当中，还是从临床统计资料当中看，这个方证当中，几乎没有任何桂枝汤证的典型的症状反应出现。但是呢，桂枝汤的这个药理作用啊，并没有因此而改变。这个呢，我们关于这点，我们最后还要说一点啊。就是说实际上，桂枝汤本身怎么可能能改变呢？你看这个方剂里边啊，整个一个桂枝汤的药物全有，除了没有生姜之外，都有。那么这些药物都在这儿，所以说这些药物的作用，不会因为这个方剂有变化，这些药物的作用就跟着变了，不是。实际上，桂枝汤本身就有改善体表循环状态的这种作用。桂枝汤原本就是通过改善体表组织的能量供给，来实现解表功能的。但是在当归四逆汤当中，仍然是用的桂枝汤的这一个特性，并在这个基础上，加上了细辛和通草，加上了这一类的药物，进一步地强化这个方剂的通利血脉的作用。也就是说，把这种改善体表能量供给的作用，给引导到更偏向于通利血脉这一方面。同时这样呢，就淡化了这个方剂的解表功能。所以说你别看这个方子里面啊，几乎有全部的，你就再加上生姜，如果说是一个典型的桂枝汤证病人的话，你让他吃，绝对疗效跟单纯的桂枝汤要差很多。

那么，我们说到这儿啊，咱们就不放到最后说了，说到这儿呢，我们就顺便说一下，在经方里边，这一类的特点是非常突出的。最典型的方子，就是桂枝加桂汤：桂枝汤一味桂枝加上二两，然后整个方剂的主治，就发生了根本的变化。所以说，经方的显著的一个特点就是组方严谨。那么其他的中医的药方就组方不严谨吗？本来也应该是严谨的，问题是没有一套像经方这样，总结得这么完备的应用指征和应用理论。所以说显得那些方剂啊就可以随意去加减。实际上所有的中药方剂都有这样的特点。只是经方这一套东西比较完备，好多东西都给你举得非常明显的例子。你比如说合方，合方本身就有桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤。实际上这些都是举的例子。像这一类的方剂啊，我们临床当中用的机会并不是很多，这都是举的一些例子。举例子做什么？就是让你去感悟这个方剂许多情况下，不是说两个方子简单地合到一块儿，就是这两个方证的简单相加。大家看看条文里边的论述，实际上麻黄桂枝各半汤的适应证，绝不是麻黄汤证百分之五十，桂枝汤证百分之五十，而是又有一些其他的症状反应。所以说中药啊，实际上中药治病是一个非常严谨的事。说得再重一点，是一个非常严肃的事。

最终还是那句话啊，经方不是不可以加减，但是经方不能随意加减。你就像这个方剂，这个方剂实际上变化也不是特别大。假设说经方里面没有这个当归四逆汤，很可能就有人在治疗桂枝汤证的时候，发现他有点贫血啊，感觉他血脉，认为他血脉流通不好，也许就会加减成这样子。他还认为是在治桂枝汤兼有的这种证的情况。但实际上，大家看看经方这个论述跟经方的临床应用，一点表证的影子都没有，这个方剂就发生了这么大的变化。那么也就是说，桂枝汤加了通草和细辛之后，就如同在人体组织以内啊，建立了一个强有力的公路和车辆的维修团体，可以改善血流过程当中的一些不良状态。那么这就给血脉的通畅，提供了一个前提条件。

这儿顺便说一下啊，刚才我说了一个问题，就是说四逆汤类方证出现的那个四肢厥冷，脉也是脉沉微那一类的啊，这一类的症状。病理和当归四逆汤证是不一样的，但是机理上是一样的，它也是体表血脉供应不足。但是那个体表血脉供应不足，那可不是血流，也就说那不是一个路况和车况的问题，那是动力上就有问题。根本就没有能力把它送出来，路况和车况都是好的，但是装不上车。但是说在当归四逆汤证这种情况下，只是加了细辛，加了通草，改善了运输能力，这还不够，还要有充足的货源做保证，所以说这儿呢，又加入了当归，用来改善血液虚损的这一类的问题。

当归四逆汤方证，虽然说出现在厥阴篇里边，但是就它的病理而言，它不具备阴性证的基本特征。既没有阴性证的那个典型的药物，而且在临床当中，虽然说这个方证的患者，他表现出来的是四肢逆冷和脉细欲绝的这种症状，跟阴性证的四逆汤类方证比较近似，但是当归四逆汤证，没有人体陷于沉衰的这种病理状态。所以这一类的患者，在临床当中啊，他没有像阴性证那种，像精神萎靡啊、但欲寐啊、体力不支啊、甚至是下利清谷这一类的症状反应，是没有的。这也是当归四逆汤证与四逆汤类方证最大的一个区别。而且说到这儿呢，我们再进一步说，这两类方证都有脉细欲绝、四肢厥冷这一类的症状。那么事实上临床当中，这个啊，因为当归四逆汤啊，也是一个常用的方剂，你在临床当中你去感悟一下。你真要是碰到一个当归四逆汤证的病人，你让他吃四逆汤没有太大问题，一般地说，他不会有多大的不良反应。但是，他的病你给他治不好。比如说，这个人生个冻疮，他不单单是冻疮你给他治不好，而且就连那个脉细欲绝这个啊，改善也不明显。这让人感觉就奇了怪了。你脉细欲绝，你让吃四逆汤，最起码脉应该有改善吧？不一定一点改善也没有，但是非常轻微。跟那个真正的四逆汤证吃了四逆汤以后的变化，差很远。

我们从当归四逆汤方剂的药物组成看，这个方证的表虚证，从药物上看，是挺重要的一个病理因素。但是在临床当中，这类患者常没有典型的表虚证症状反应，而且是以体表营养不良为主要的疾病特征。这样的话，你从方剂上看，它肯定有表虚证，但是有表虚证，它又没有表虚证的症状。那么，这个方剂到底应该把它归到什么病里边去呢？要如果说，真正按着前面的历代学习经方的这一套，无论是脏腑辨证也好，经络辨证也好，甚至是现在比较流行的六经辨证，都很难把这个方剂恰如其分地放到哪一类疾病里头去。但是如果说用我们今天归纳的经方的病理辨证体系来界定它，那这个方证的基本病理特征完全能概括到当中去。

下边，我们看看当归四逆汤证的病理是什么啊？当归四逆汤证的病理就是：表虚证合并血虚证，这是主要的；如果说是再细究的话，还有次要的，有里虚里寒证，虽然说不重，有；同时还合并有水实证。需要说明的是什么？这个方证当中，它的表虚证的病理特征并不是以“脉浮头项强痛而恶寒”这一类的典型的表证的特征表现出来的，而是以“脉细欲绝、手足厥冷”这种肢体和体表组织营养匮乏的形式表现出来的，这就是一个比较特殊的情况。

我们去深究这些东西干嘛呢？就是说在临床当中，只要是抓住这些方证的基本病理特征，具体的辨证当中与类似的方证的鉴别并不困难。现在说完以后，大家再简单地回头想一想，要是如果说它跟四逆汤证相比较的话，你摸脉，摸摸病人的手脚，那跟四逆汤证是一样的，但是你问来问去，你会发现它没有四逆汤证那些典型的阴性证的症状。

下面做个小结：以“手足厥寒、脉细欲绝”为主要症状反应的，为当归四逆汤主治之证。

下面我们看看方剂，这个方剂由七味药物组成：当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣。那么这个方剂的药物作用，咱们前边在条文的学习过程当中，我们就等于说把方药都讨论了，这儿就不重复了。

这儿值得我们注意的一个问题：在《康平本》当中，当归四逆汤在排版方式上，是一个比较特殊的格式，而且在方剂之前还有一个“又方”两个字；这是一个比较特殊的地方，其他的方剂有，但是不多，这是其一。另外一个，在《康平本》中，这个方剂是降两字格排版的，而且这个降两字格排版，这是一种在《康平本》里边，方剂的排版，有几首方子是这种格式的，但是也不多，是少数的。那么有没有另一种可能性啊？是不是他抄错了，就仅仅是起头第一个字的位置的问题嘛。咱们再看看这个方剂，包括后边的当归四逆加吴茱萸生姜汤那个方子，还有这两个方子的方药，还有所有的方后注解，都是降两字格排版的。那么这就绝对不会是一个笔误。这儿就提醒我们，这个方剂，包括一些其他的方剂，比如麻子仁丸，还有其他的方剂，就说有那么几个方剂在《康平本》里边，这个方药和方后注解都是降两字格排版的。说明什么呢？咱们现在不敢妄下结论，但是它肯定跟别的有区别的。这个就留作我们将来再进一步研究吧。

下面一个问题，就是当归四逆汤方证，咱们以出现频率最高依次往下排：手足寒冷，这个里面就包括手足厥寒、手足寒、手足冷、手足凉、手足不温，凡是医案当中这一类记录的，都在这个范畴里边；第二个症状是疼痛，包括少腹疼和头疼，这儿有一个头疼，像这个头疼，不能排除它里边有表证的因素，但是更重要的还是一个血流不畅造成的；面白，里边包括了面色不华、面色不荣；另一个是畏寒，里边包括了恶寒；还有的就是眩晕、腹胀、便秘、呕吐、口渴，大致是这么多症状。

舌质：主要是淡舌、还有紫暗舌、淡红舌。

舌苔：主要的是白苔，还有少数灰黑而润的苔、薄黄苔。

脉象：出现最多的是沉细的脉，其次是弦细的脉、沉细弱的脉、脉微欲绝、还有就是沉细迟的脉象。

再接下来，就是这个方剂的现代应用，也就是它在哪些疾病里边有应用机会。量比较多，我觉得是这样，这因为是一个常用的方剂，而且这个方剂你要是用得好了，临床当中，能给你解决好多问题。但要是如果说应用得不好，你看着好像挺对证，但是你老感觉它为什么疗效不好呢？

我前些年有过这么一个经历，就是一个熟人吧，他体格挺壮，平常也挺忙活，就说体力劳作也是经常有。但是他出现冻疮，手冻了。但是是这样，他几乎没有什么症状，平时他身体非常好，也很少得病，等于说近似于无证可辨。那怎么办呢？那就对病吧。后来我就给了他不到十天的当归四逆汤，结果实际上什么用都没管，就说不起作用（注：这就是套方，时效时不效）。因为他不是那类的情况，他也没有手足厥冷啊，或者说是他的脉还挺壮，有点偏向于洪大的那种情况，但还到不了那种程度。所以说你不对证，他疗效就不行。就这个病人让我当时想了很多，我就想，这个经方治病，在任何情况下，都不能简单化，不能图省事走近路，到最后承载的就是你的疗效。

咱们把这个现代疾病也跟大家说一说，你会发现，虽然说我们在临床当中，你遇到这个病用这个方剂是不行的，但是它能给我们虚拟一个轮廓，就是说大概这个方剂的治疗方向是什么？这个东西非常有用。那么这些现代疾病，我给大家读一下：动脉硬化、大动脉炎、脉管炎、栓塞性脉管炎、病态窦房结综合征、陈旧性前壁心肌梗塞、心力衰竭、无脉症、心动过缓、高血压、脑血栓形成、冠心病、心绞痛、红斑性肢痛、肢端紫斑症、先天性心脏病、肺炎性心脏病、雷诺氏病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肾动脉狭窄症、肺气肿，浅表性胃炎、萎缩性胃炎、霉菌性肠炎、十二指肠球部溃疡、胃痉挛、胃神经官能症、慢性肠炎、术后肠粘连、腹痛、胆囊炎、胆道蛔虫症、肝炎、肝硬化腹水、痢疾、习惯性便秘、运动性癫痫、神经性头痛、末梢神经炎、多发性周围性神经炎、急性感染性神经炎、尺神经麻痹、偏头痛、顽固性头痛、神经官能症、急性感染性多发性神经炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肥大性脊柱炎、肩关节周围炎、关节僵硬症、颈椎综合征、顽固性腓肠肌痉挛症、下肢肌肉痛、骨缺血性坏死、骨折愈合延迟、腰间盘突出、精索静脉曲张、精索鞘膜积液、睾丸炎、附丸炎、输精管结扎后遗症、腹股沟斜疝、前列腺肥大、外伤性阴囊肿大、阳痿、缩阴症、精液不液化、痛经、闭经、不孕症、附件炎、盆腔炎、子宫下垂、妊娠腹痛、妊娠假下衄瘀、月经周期性水肿、产后腰腿痛、产后腹痛、产后痨、产后肢体酸痛、冻疮、荨麻疹、进行性指掌角化症、局限性硬皮症、结节性红斑、寒冷性指膜炎、老年性冬季皮肤瘙痒症、老年性黄褐斑、风寒性银屑病、多型红斑、过敏性紫癜、硬皮症、小儿麻痹后遗症、新生儿硬肿症、蚕食性角膜溃疡、视网膜神经角质瘤。那么这些呢，就包括了大概有一百多种病。都有用当归四逆汤这类方剂治愈的机会。

李冠杰常用经方讲解：当归四逆汤常常表现为脉沉、四肢冷，但是没有别的病，你还要排除其他的病，你别看有当归，但是这种人未必是贫血，也不一定，当归这个药是改善血分，但不一定是治贫血的，大家记住，这种人容易发生冻疮，就是冻手冻脚，容易出现这种情况，你可以根据这种情况再去反推当归四逆散的应用指征。

注：

《伤寒杂病论》（桂林古本）：【11.26】少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。

胡希恕：手足厥寒而无呕吐下利，或下利清谷等证，与四逆汤、通脉四逆汤专以里寒为治者大异。此所谓厥寒，亦为伤寒之寒，以示寒之在外，因不曰厥冷。本方治冻疮有验，亦由于伤寒于外也。条文只言内有久寒者，未详其证，但由于加大量温中止呕的吴茱萸、生姜观之，当不外于小腹剧痛、呕逆、头痛等症。

大塚敬节：厥寒一词首次出现。厥冷为他觉的手足厥冷，他人可以感知，而患者自身未必自觉厥冷；相对于此，厥寒则为患者自身主诉手足厥冷。当归四逆汤临床上不仅应用于肢冷证、冻疮等，对古人所说的“疝”病也有显著疗效。

宇津木昆台在《古训医传》中比喻：假定四逆汤是用于体力从根本上疲乏，无力行走而倒于道旁者的药方，当归四逆汤则是用于被盗贼袭击按到在地上不能行走的药方。前者为内里的阳气虚衰，发生手足厥冷；后者为受外来寒冷侵袭，应之而发生厥寒。前者为重，后者为轻。

和田久氏曰：平素气虚之人，外邪袭入于心胸，正气为之抑压，自四肢厥逆，脉细欲绝者，以此方排心胸间之寒邪，导下水气，舒畅正气，则厥寒复温，脉带阳气而愈矣。与三味之四逆汤不同，彼已在内，有下利清谷证，故于四肢谓厥冷。冷者，自内冷也，属于内之词也；寒者，自外来也，属于外之词也。此证在心胸间，非腹内之变也，故变文而书厥寒，示其意也。细者，脉幅如丝也，故曰欲绝也，可以想见其情矣。

编著嵌注：出入之间

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