伤寒论六十九讲 316-317条 王文龙主讲 如月整理于2025.1.15

🌹316条，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或不下利，或呕者，真武汤主之。”“或下利”应该是“或不下利”因为前边有“自下利者”，正在拉稀。

🌹少阴病两三天时没好，病势沉重，不容易拦截，虽然用对了方子。还有一种可能就是方剂没用对。到四五天开始进入太阴，出现下利，水气上泛，咳嗽。如果水在肠间，大便会不成形。如果小便多，尿频，大便会成形。胃里有水往上顶，还会出现阵阵欲霹雳。

🌹真武汤是阳虚水泛之症，新陈代谢放缓，会有水饮停留，严重的会造成眩晕症。

🌹真武汤和苓桂术甘汤都会出现美尼尔氏综合征，晕车坐船耳石症。真武汤更加衰败，神疲乏力，少气懒言，不想讲话，只想躺着。苓桂术甘汤的头晕与真武汤的头晕是有严重程度上的区别。苓桂术甘汤是起则头眩，心慌气短气上冲，真武汤是阵阵欲霹雳，阵阵是一直在抖哆嗦冷，最好是趴在地上，丧失战斗力，总想投降，干脆走了算了。

🌹真武汤是附子剂的名方。少阴病出现了表征，气虚血少津亏，病势切入非常快，体质又差，脉微细，浮脉，用麻黄附子甘草汤。如果是脉微细，沉脉，用麻黄附子细辛汤。沉代表有水，很多医生会错失良机。为什么二三日不已，一个是病势沉重，另一个是医生太胆小，没真正学透学精。感觉是沉脉，微细，淡欲寐，有些咳喘，无汗，要用麻黄宣肺，细辛去寒饮，附子提振新陈代谢。如果没有表征，不管有汗无汗，直接考虑用四逆辈了，四逆汤就可以直接拦截。结果医生用了自认为稳妥的麻黄附子甘草汤，没拦截住，往里切入，传变极快，一下子就病危了，出现剧烈的腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，浑身上下没劲儿，一会儿咳嗽，一会儿有小便，一会儿没有，一会儿便溏，一会儿又不便溏，根本搞不清是怎么回事，而且还头晕得厉害，起不来床，躺着都头晕，任何音像的压迫都受不了。不是浮脉还用表征的方子就不对了。少阴病沉脉要用麻黄附子细辛汤。要从脉相和症状上仔细分析，不可错失良机。

🌹真武汤方：茯苓15生姜15白术10炮附子15-30（精气神没有的可多用）芍药15。上五味以水1600毫升煮取600毫升，去渣，温服140毫升，日三服。因本身水毒上泛，汤药就要用浓汁。生姜去胃中浊水，白术附子去肌肉骨骼里的水，茯苓去除三焦淋巴排毒系统里的水，芍药解腹痛及拉稀。

🌹如果便秘，大柴胡汤里也有白芍，是松弛肠管的，是肠管过度紧张导致的，所以用白芍枳实。痛经，小腿腓肠肌痉挛疼痛，肠道的剧烈腹痛都要用到白芍，是止痛药，不是通便药。促进静脉血回流，止腹痛及四肢疼痛。

🌹慢性肾炎，肾病综合征引发的水肿，只要头晕咳嗽腹痛下利，是水毒，就用真武汤，真武汤中除白芍外都是去水毒的药。水毒会影响肾脏，肾病综合征，急慢性肾盂肾炎及尿毒症都属于水毒，都有机会用到真武汤。

🌹例：西医判定为尿毒症，浑身没劲儿，面色乌黑，大便不成形，头晕得厉害，肾功能极速衰竭，肾脏萎缩了。有是证用是方，应该用真武汤。

🌹水气病会变证丛生，水跑到上边会恶心呕吐，咳嗽。跑到下边，会拉稀，走前阴会小便多，大便成形。如果呕吐严重，生姜加量到五两。若大便不成形的，白术加大到20-25-30，茯苓也可以往上加。若腹痛剧烈，白芍加大剂量。需要抓住主症，病机，在尊重原方的基础上，要会灵活调整用药比例。

🌹尿毒症，一个肾都不工作了，肾功能只剩下百分之三十了，只要有浑身没劲儿，脸色乌黑，头晕目眩，胃口还不好，恶心呕吐，不要被病名吓倒，真武汤针对尿毒症，水毒上泛时非常好使。

🌹高血压：

1）大柴胡汤合并桂枝茯苓丸。针对便秘，胸协胀满，心下急。

2）苓桂术甘汤➕川芎泽泻，针对高血压伴随心脏病，剧烈的头晕。

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3）真武汤合并桂枝茯苓丸或合并四物汤或➕活血化瘀药。用真武汤的同时用肉桂吴茱萸粉5克调蜂蜜或香油敷脚心涌泉穴，引火下行把水利掉，调高血压眩晕起效非常快。针对高血压，尿毒症活跃期，用二煎泡脚。

🌹317条，“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”

🌹少阴病是表征，气虚血少津亏，不应该是里征。在这里省了一句“少阴病内传进入太阴”，开始出现胃肠道反应。如果是亢奋积极的是阳明热证，会便秘。如果是下利清谷，属虚寒衰败的，吃啥拉啥完谷不化。里寒外热是真寒假热，如果到了非常严重的阶段，里边会是一派冰寒之相，阳气在里边已经站不住脚了，被挤到外边来了，身体已经无法进行物质能量交换。手脚是凉的，脉是微的。

🌹真热假热如何区分：

1）假热脸是红艳艳的，手脚是凉的。一般不想喝水，就是喝也是想喝热水，而且喝不多。

2）真热是脸红得发紫，眼珠子都是红的，手脚滚烫，会想喝冰水。

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🌹手足厥逆是手脚冰凉。真武汤的热症是蒸蒸汗出，手脚是温的。脉微欲绝，反不恶寒是不怕冷。面色红艳艳是真寒假热。或腹痛是里边一派冰寒之相，或干呕是胃被冰截住了，胃气僵住了，吃不下饭了，冰水喝不了。或咽痛是因为下利清谷拉脱水了，津液不足的咽痛。

🌹如果夏天吃西瓜这种利尿的水果太多就会导致脱水，进而因津液亏而咽痛。这种咽痛可以用猪肤汤，它甘寒柔润，可以让全身滋养起来，嗓子也就跟着养回来了。可以用葛根汤针对下利，把水液提到上边来，再喝点儿稀饭，解决因津液不足导致的咽痛问题。还可以用天冬麦冬玉竹石斛天花粉等补水。也可以吃茴香油菜及柚子这种不利尿的水果滋养回来。如果在住院，可以输点儿生理盐水葡萄糖补水。如果是炎症的上火，可以用蒲公英甘草等败火。

🌹利止脉不出是拉脱水了，不是停下大便就好了，是没有水可拉了，所以停下来了。只要是大小便及出汗太多，本身血管是青筋暴起的，因脱水一天工夫血管就会瘪下去了。没有脉了，是血管里没水了，血管塌下去了，血液流动性降低，寸口脉都摸不太到了。随时可能出危险，很麻烦了。此时必须用通脉四逆汤，“浮阳在外，里寒内生”，出现了利止脉不出，同时手足厥逆，脉微欲绝时用。

🌹通脉四逆汤方：炙甘草三两生附子（大）60（如果是炮附子要用到120翻倍使用，李可老中医这样用）干姜三两（强人四两）上三味以水600毫升煮取240毫升，去渣，分温再服。实际上要用没过药的水大火急煎，五六分钟就倒出一部分药汁，用几个碗来回倒着，令药汁快速降温，掐一掐人中，让其有点儿意识别呛着，尽快把药喂进去，因为人快不行了。同时药还在煮着，随煮随喂。其脉即出则愈，是药汁进去脉马上会有反应，慢慢地鼓起来人就会好起来。如果血管一下子暴出，还想吃饭，不是好事儿，有可能是回光返照。

🌹后边的内容可以不用，基本上没用。只用通脉四逆汤就好了。包括小柴胡汤，青龙汤后边的加减化裁都可以不用。因为这些加减化裁会使方子变得模糊不清，我们要抓主症，抓病机，一派冰寒之相还用桔梗败火，这不是瞎胡扯吗？

🌹通脉四逆汤里可不可以加人参（红参）胡希恕老人认为人参偏寒不加。我觉得人参性微温，生长在极寒之地，如果本身没有温性是长不出来的。清代医学家柯运博的伤寒来苏集中记载：通脉四逆汤里边应该有人参。因为这时需要恢复胃气，因已经进入利止脉不出的太阴症了，要用人参恢复胃肠道蠕动。李可老中医的破格救心汤，实际上就是通脉四逆汤加上了山萸肉红参龙骨牡蛎等药，破格重用炮附子到120克，抢救心衰病人，还用了不少红参呢。通脉四逆汤里要是加上人参会更好，因为人参微温，可健胃，不仅不会添麻烦，还会帮忙。

🌹通脉四逆汤适应症：急慢性心衰休克的，风湿性心脏病出现此种情形的，尤其是重感冒，重度肠胃炎误治失治的。

🌹例：有个人五十出头，正值壮年，因重度肠胃炎误治失治，几天之内就拉脱水了，实际上第二天就住院输液了，每天输几瓶生理盐水，脉管还是回不来，因为一直在拉水，就是用通脉四逆汤直接扳回来的。因为里边一派冰寒之相，已经吸收不进去输的液了。

🌹还有就是重感冒误诊误治，耽误了七八天，一下子拉脱水了，真寒假热，面如妆红，吃不进去饭了，大便不成形，要尽快用通脉四逆汤。   

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